Aanmeldingsformulier

Gegevens aanmelder

Geslacht
Voornaam
Achternaam
E-mail aanmelder*
Datum aanmelding
Functie aanmelder
Aanmelding


Gegevens nieuwe leerling

Achternaam
Voorna(a)m(en)
Roepnaam
Geboortedatum
Geslacht
Nationaliteit
BSN-nummer
Verblijfsvergunning (indien van toepassing)

Gegevens ouders / verzorgers

Naam*
Relatie tot leerling*
Gezag bij ouders
Adres
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Telefoon mobiel
E-mailadres
Adres
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Telefoon mobiel
E-mailadres

Gegevens begeleidende instantie

Naam instantie
Naam begeleider
Telefoon
Telefoon mobiel
E-mailadres

Huidige verblijfplaats

Naam instelling
Naam begeleider
Adres
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Telefoon mobiel
E-mailadres

Laatst genoten onderwijs

Naam school
Contactpersoon
Telefoonnummer
Telefoon mobiel
Brinnummer

Overige zaken

Voorgeschiedenis
Omschrijving probleemgedrag
Zorgvraag ouders/verzorgers
Zorgvraag leerling
Perspectief
Behandelkader (handelingswijzers)
Pedagogisch
Didactisch
Bijzondere afspraken
Reden aanmelding De Bolster
Medische bijzonderheden
Cluster 4 indicatie aanwezig tot
Cluster 4 indicatie
IQ-gegevens
TIQ
PIQ
VIQ

Bijlage 1

Recent handelingsplan / onderwijskundig rapport vorige school
Bijlage 1

Bijlage 2

Kopie rapport psychodiagnostisch / psychologisch onderzoek
Bijlage 2

Bijlage 3

Kopie recente rapportage van betrokken hulpverleningsinstanties
Bijlage 3
 

Deze website maakt gebruik van cookies. Waarom? Klik HIER voor meer informatie. [ SLUITEN ]